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International publizierte wissenschaftliche Studien und Daten belegen, dass bei mehr als 70% aller medizinischen Behandlungsfehler, klar der Mensch als Verursacher zu nennen ist.  Dabei sind die Ursachenerkenntnisse lange bekannt. Sie kommen ursprünglich aus Hoch-Risikobereichen wie der Aviatik, der Atom-, Öl- und Chemieindustrie und werden schon seit  Jahrzehnten erforscht.  

Besonders die Luft- und Raumfahrt, konnte durch ihre vergangenen Unfälle,  sehr differenziert belegen, dass die Ursache meist nicht ein einzelner Fehler war, sondern sich Fehlerverkettungen summiert haben. Auch war initial nicht der einzelne Mensch fehlbar, eher die Menschen, die in einer `unerwarteten`, stark belasteten und emotional angespannten Team-Konstellationen die sich addierende Fehlerproblematiken unbewusst übersahen.

In diesem Kontext entwickelte die Aviatik schon vor vielen Jahren das Crew Resource Management (CRM). Die anfängliche Überzeugung, dass allein Kapitän oder Co-Pilot (Cockpit Resource Management) das Problem sind, wurde verworfen. Es konnte mehrfach bewiesen werden, dass ein hohes Sicherheitsniveau immer zentral von den Teams und deren Dynamik ausgeht.

Im medizinischen Alltag spiegelt sich leider immer noch die Annahme wieder, dass eine Teamleistung bezüglich der Patientensicherheit hochwertig wäre, wenn isoliert Ärzte und anderen Berufsgruppen «sich nur mal richtig anstrengen müssten» um Fehler zu vermeiden. Die Erkenntnis, dass Sicherheit primär immer von einem gut vernetzten und empathisch reagierenden Team ausgeht, wird noch viel zu wenig beachtet. Und meist durch widrige institutionelle Rahmenbedingungen (wie Arbeitsbelastung, different arbeitende Berufsgruppen, Hierarchien und Machtdistanzen) unterdrückt.

Notfallsituationen sind wie biologische Systeme: komplex, extrem dynamisch und teilweise schwer einschätzbar. Hier schlummern immer potenzielle Fehlermöglichkeiten. Bereits kleinste Unaufmerksamkeiten (Trigger, Crosstrigger) können diese flächenbrandartig potenzieren. Gesellen sich, wie aus der Aviatik bekannt, das `Hurry up Phänomen`, Unterlassung von Kontrollen, gestresste und genervte situative Wahrnehmung  (situation awareness), stark hierarchisch assoziierte Kommunikation und abweisende Team-Kooperation dazu, werden Entscheidungen verzögert und das Akut-Management blockiert.

Heute müssen wir erkennen, dass zurzeit kein anderer Arbeitsbereich ihre Teams so unvorbereitet in unerwartete Zwischenfälle laufen lässt, wie im Moment noch die  Akutmedizin. Im Sport, in der Kunst, in der Fliegerei und in Hochsicherheitsbereichen weiss man, dass nur ein intensives und kontinuierliches Training des ‚Humen Factor’ zu maximaler menschlicher Höchstleistung und Sicherheit führt. Es ist also an der Zeit, komplette medizinische Teams intensiv und nachhaltig zu trainieren!

Am Team Resource Management (TRM) Symposium wird aufgezeigt, wie Fehlermechanismen medizinische Teams beeinflussen und belasten. Namhaft Referenten aus Medizin und Aviatik beleuchten und hinterfragen in Theorie und Praxis die Bedeutung des "Human Factor" im medizinischen Team. Vor allem aber zeigen sie auf, wie gravierend sich solche Einflüsse auf das gesamte Team auswirken können und was zur Risikominimierung beigetragen werden kann.

Unsere Intituion braucht Fehler, um so weitere zu verhindern. Gemeinsam könne wir viel mehr von- und miteinander lernen - Unsere Sicherheit ist Ihre Sicherheit und die Ihrer Patienten!

TRM Symposium 2015
Human Factor - Wieviel unerwartetes verträgt ein Team im Notfall?
30. Oktober 2015 im Stadtspital Triemli

Information und Anmeldung unter www.ems-team.ch/symposium

Pressekontakt EMS-Team Schweiz
Ramona Haller
Telefon 044 881 44 96
r.haller(at)ems-team(dot)ch